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Fortbildung der ehrenamtlichen Richterinnen und Richter des Sozialgerichts Karlsruhe

3. November 2011

Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)
(RSG Batzke)


Überblick

Versicherungsfall: Arbeitsunfall (einschl. Wegeunfall) und Berufskrankheit

Leistungen der GUV:   z.B. Verletztengeld, Verletztenrente, Hinterbliebenenrente


Heilbehandlung

berufliche Rehabilitation

Träger der GUV:          - von 2005 bis 2011 auf Grund gesetzlicher Vorgabe Fusionierung der ehemals 23 gewerblichen Berufsgenossenschaften zu 9 BGen mit Dachverband Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)

                                    - daneben: landwirtschaftliche BG und Gartenbau-BG



Der Begriff des Arbeitsunfalls

„Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen“(§ 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII).

BSG: Für einen Arbeitsunfall ist danach im Regelfall erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist (innerer bzw. sachlicher Zusammenhang), diese Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis (dem Unfallereignis) geführt hat (Unfallkausalität) und das Unfall­ereignis einen Gesundheitserstschaden oder den Tod des Versicherten verursacht hat (haftungs­begründende Kausalität). Das Entstehen von länger andauernden Unfallfolgen auf Grund des Gesundheitserstschadens (haftungsausfüllende Kausalität) ist keine Voraussetzung für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls.

  •  (zeitliche) Abgrenzung Arbeitsunfall und Berufskrankheit (z.B. Infektion, Knalltrauma)
  • Abgrenzung „von außen“ und innere Ursache (z.B. Kreislaufkollaps, Umknicken)
  • (wertende) Zurechnung des unfallbringenden Verhaltens zur versicherten Tätigkeit: maßgeblich ist die Handlungstendenz des Versicherten (z.B. Arbeitspausen, Betriebs­sport, sog. gemischte Tätigkeiten)
  • verschuldensunabhängig
  • Kausalität als Bestandteil des Unfallbegriffs



 


Begriff der Berufskrankheit (§ 9 SGB VII)

Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach § 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit erleiden(§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB V II - Listenprinzip).

Die Bundesregierung wird ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufs­­­krankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind (§ 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII)

  • Öffnungsklausel (Einzelfallanerkennung) nach § 9 Abs. 2 SGB VII

neue Berufskrankheiten zum 01.07.2009:

·        Nr. 1318. Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden und des lymphatischen Systems durch Benzol

·        Nr. 2112: Gonarthrose - der vorzeitige Verschleiß der knorpeligen Gelenkflächen im Knie

·        Nr. 4113: Lungenkrebs durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK)

·        Nr. 4114: Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von Asbestfasern und PAK

·        Nr. 4115: Lungenfibrose (entzündliche Krankheit der Lunge) durch extreme und langjährige Einwirkungen von Schweißrauchen und Schweißgasen ("Siderofibrose")

Ausschluss rückwirkender Anerkennung bei Auftreten der Erkrankung vor dem 30.11.1997 (BK 4113) bzw. vor dem 30. 09. 2002 (kein Stichtag bei BK 1318).



Der Kausalzusammenhang im Recht der GUV (bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit)

  • Theorie der wesentlichen Bedingung (BSG, Urteil  vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R-)
  • Zweistufige Prüfung:            

a)      War Unfall kausal im naturwissenschaftlichen Sinn? (Gleichwertigkeit aller Ursachen)

b)      War Unfall – neben nicht versicherten Ursachen - rechtlich wesentliche Ursache für den Eintritt des Gesundheitsschadens?

BSG: Rechtlich wesentlich sind diejenigen Bedingungen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. "Wesentlich" ist nicht gleichzusetzen mit "gleichwertig" oder "annähernd gleichwertig"; eine Ursache ist nicht deswegen wesentlich, weil sie die letzte war.

  • Gelegenheitsursache: Die andere Ursache, die zwar naturwissenschaftlich ursächlich ist, aber (im zweiten Prüfungsschritt) nicht als "wesentlich" anzusehen ist und damit als Ursache nach der Theorie der wesentlichen Bedingung und im Sinne des Sozial­rechts ausscheidet.

BSG: Es ist darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die "Auslösung" akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte.

·        Unterscheidung zwischen Kausalität im Sinne der Entstehung und im Sinne der Verschlimmerung

·        Beweismaßstab:

a)      Vollbeweis (= mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit) für die Merkmale "versicherte Tätigkeit", "Verrichtung zur Zeit des Unfalls", "Unfallereignis" sowie "Gesundheitserst- bzw. Gesundheitsfolgeschaden („festgestellte und eindeutig nach gängigen Diagnosesystemen konkret zu bezeichnende Krankheiten“)“

b)      Hinreichende (überwiegende) Wahrscheinlichkeit (= wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglich­keit genügt nicht) für den Nachweis der wesentlichen Ursachen­zusam­menhänge zwischen diesen Voraussetzungen

c)      keine Beweisregel, dass bei fehlender Alternativursache die versicherte natur­wissenschaftliche Ursache automatisch auch eine wesentliche Ursache ist.

 


Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum zulässigen Klageantrag

Grundsatz: Umfang der gerichtlichen Überprüfung geht nicht weiter als der Inhalt der angefochtenen Entscheidung

a) Streit um konkrete Leistungen (kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage)

Antrag auf Gewährung „gesetzlicher Leistungen“ ist unkonkret und damit unzulässig

b) Bei Streit um Anerkennung eines Versicherungsfalls oder von Unfallfolgen hat der Verletzte ein Wahlrecht zwischen:

  • gerichtlicher Feststellung (kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage) oder
  • Verurteilung zur behördlichen Feststellung (Kombination aus einer Anfechtungsklage gegen den - das Nichtbestehen des von ihm erhobenen Anspruchs feststellenden - Verwaltungsakt und einer Verpflichtungsklage)

BSG: Die grundsätzliche prozessrechtliche Nachrangigkeit der Feststellungsklage steht der Zuläs­sig­keit der mit der Anfechtungsklage verbundenen Feststellungsklage in Fällen der vorliegen­den Art nicht entgegen. Begehrt der Versicherte nämlich allein die von dem Unfall­ver­sicherungs­träger abgelehnte Feststellung des Vorliegens eines Versicherungsfalls, kann er durch die Verbindung einer Anfechtungs- mit einer Feststellungsklage unmittelbar eine rechts­kräftige, von der Verwaltung nicht mehr beeinflussbare Feststellung erlangen. Damit wird in diesen Fällen sein Begehren jedenfalls genauso wirksam durchgesetzt wie mit einer (die Aufhebung des ablehnenden Verwaltungsakts umfassenden) Verpflichtungsklage, so dass die Klageart in solchen Fällen von dem Begehren des Klägers abhängt, ob er eine behördliche oder unmittelbar eine gerichtliche Feststellung des Versicherungsfalls erstrebt.


Verwertungsverbot für Gutachten bei Verstoß gegen § 200 Abs. 2 SGB VII

(BSG, Urteil vom 05.02.2008 – B 2 U 8/07 R; wegen allseitiger Kritik in Frage gestellt im Urteil vom 18.01.2011 - B 2 U 5/10 R)

Belehrt die BG im Rahmen der Einholung eines ärztlichen Gutachtens den Versicherten nicht über sein Recht, Widerspruch gegen die Weitergabe seiner Sozialdaten an Dritte, z.B. externe Gutachter, ein­legen zu können oder schlägt sie ihm nicht mehrere Gutachter zur Auswahl vor, kann dies zum Ausschluss der Verwertung des Gutachtens und darauf aufbauender Folgegutachten im gerichtlichen Verfahren führen (Beweis­verwertungsverbot).
Voraussetzungen:

a)      Verstoß gegen Widerspruchsrecht und Auswahlrecht des Versicherten nach § 200 Abs. 2 SGB VII

b)      Nur bei Gutachten und nicht bei beratungsärztlichen Stellungnahmen

  • Gutachten: enthält vornehmlich eine eigenständige Bewertung der verfahrens­entscheidenden Tatsachenfragen, z.B. des umstrittenen Ursachenzusammenhangs
  • Beratende Stellungnahme: setzt sich im Wesentlichen mit dem eingeholten Gerichts­gutachten auseinander, insbesondere im Hinblick auf dessen Schlüssigkeit, Über­zeugungs­kraft und Beurteilungsgrundlage

c) Rechtzeitige Rüge (unverzüglich ab Kenntnis)

d) Keine Heilung des Verfahrensfehlers

Rechtsfolgen:

a)      Ausschluss der Verwertung des rechtswidrig erhobenen Gutachtens

b)      Ausschluss der Verwertung später erhobener Beweismittel, die auf das unter Verletzung von Datenschutz- oder Verfahrensrechten eingeholte Gutachten Bezug nehmen (Fernwirkung), wenn durch das weitere Beweismittel das Beweisverwertungs­verbot hinsichtlich des ersten Beweismittels umgangen würde (z.B. das zweite Beweismittel baut auf dem ersten Beweismittel auf).

c)      Löschungsanspruch nach § 84 SGB X

  • vom Versicherungsfall getrenntes Verfahren
  • nur nach vorheriger Entscheidung durch Verwaltung
  • im Wege der Verpflichtungsklage (auf Feststellung des Löschungsanspruchs durch BG)

  

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